Terapia della psoriasi
La psoriasi non è curabile, tuttavia esistono diverse possibilità per migliorare, o persino far scomparire, i sintomi della malattia.
A seconda del livello di gravità sono disponibili diversi approcci terapeutici:
- terapia locale,
- fototerapia,
- fotochemioterapia con raggi UVA,
- terapie sistemiche convenzionali (ossia terapie sistemiche tradizionali) e
- biologici.
1. Terapia locale
Questa terapia comprende tutte le misure che prevedono un trattamento esterno della pelle, ad es. attraverso pomate, creme, soluzioni o shampoo.
Preparati a base di vitamina D
I preparati a base di vitamina D agiscono specificamente contro l’incallimento e attaccano il processo infiammatorio. Sono molto efficaci e al tempo stesso ben tollerabili, e attualmente costituiscono lo standard nel trattamento locale della psoriasi.
Corticosteroidi
I corticosteroidi (preparati simili al cortisone) hanno prevalentemente un’azione antinfiammatoria. I corticosteroidi moderni, se utilizzati correttamente, non hanno quasi più alcun effetto indesiderato e sono molto ben tollerabili.
Combinazioni di vitamina D3 e corticoidi
Questi preparati contengono entrambi i principi attivi, l’analogo della vitamina D3 e il corticosteroide, mescolati nello stesso tubetto. Attraverso questa combinazione si ottiene un miglioramento più rapido della psoriasi rispetto alle sostanze prese singolarmente, ed è prevista una sola applicazione al giorno.
Preparati a base di catrame
Uno dei metodi più antichi per trattare la psoriasi è l’utilizzo del catrame. Tuttavia, molti pazienti non accettano del tutto tale trattamento, poiché provoca una maggiore sensibilità della pelle alla luce del sole, i preparati hanno un odore sgradevole e possono lasciare macchie, e non devono essere assunti durante la gravidanza e l’allattamento.
Ditranolo (cignolina)
Il ditranolo è un preparato sintentico, simile al catrame.
Questo trattamento è molto efficace. Il ditranolo viene utilizzato principalmente nel ricovero (giornaliero) in ospedale, poiché il suo campo di applicazione è limitato a causa delle irritazioni cutanee e delle macchie che può lasciare sulla pelle e sugli abiti.
Tazarotene
In Svizzera il tazarotene, un derivato dell’acido della vitamina A, non è più in commercio. Esso agisce sulla desquamazione e sull’infiammazione, e non deve essere usato durante la gravidanza e l’allattamento.
2. Fototerapia
Da tempi antichi è risaputo che i raggi UV possono contrastare la diffusione delle cellule infiammatorie sulla pelle. Già nell’Antico Testamento si legge nel Levitico che i lebbrosi guarissero dalla lebbra dopo l’esposizione al sole. Nella fototerapia convenzionale della psoriasi vengono applicati fondamentalmente due diversi principi.
Terapia con luce UVB
L’esperienza raccolta da molti pazienti mostra come l’influsso della luce solare abbia spesso un effetto notevolmente positivo sulla psoriasi. A determinare tale effetto sono i raggi UVB presenti nella luce solare, che hanno una lunghezza d’onda di 280-320 nm. La lunghezza d’onda di 310 nm mostra l’effetto più ottimale, pertanto vengono utilizzati macchinari che irradiano la maggior quantità possibile di luce UVB in questo spettro d’onda. Per limitare il rischio di insorgenza del cancro alla pelle, è importante rispettare la dose esatta.
Fototerapia selettiva UV (radiazione SUP)
Vengono utilizzati macchinari che irradiano luce a diverse lunghezze d’onda (raggi policromatici), con un’emissione massima compresa tra 300 nm e 320 nm.
Terapia UVB a banda stretta (311 nm)
Nella terapia UVB a banda stretta vengono utilizzati macchinari con tubi fluorescenti e picco di emissione di 311 nm.
3. Fotochemioterapie con utilizzo di luce UVA
Nella terapia a base di psoralene e UVA, o in breve terapia PUVA, prima dell’irradiazione viene somministrata una sostanza che aumenta la sensibilità alla luce (fotosensibilizzatore) sotto forma di compressa o, esternamente, mediante un bagno o una pomata direttamente sulla pelle. Come fotosensibilizzatore si utilizza in genere l’8-metossipsoralene (8-MOP), che rende la pelle recettiva alla luce UVA (320-400 nm).
Terapia sistemica PUVA
In questo tipo di terapia, prima della radiazione si assume un fotosensibilizzatore sotto forma di compresse.
Terapia a base di crema e PUVA
Questa terapia, nella quale si applica una pomata contenente 8-MOP specificamente sui focolai della psoriasi (in genere su mani e piedi), viene utilizzata con particolare frequenza nei punti in cui è richiesto un maggiore effetto della luce UVA (focolai della psoriasi).
Bagno locale-PUVA
L’8-MOP può anche essere sciolto in acqua ed utilizzato come bagno per le mani o per i piedi, per sensibilizzare la pelle prima della fototerapia. In questo caso di parla di bagno locale PUVA.
Laser a eccimeri
Da 10 anni è disponibile una terapia mirata (“targeted”) della psoriasi, che utilizza il laser a eccimeri. In tal modo è stato possibile, per la prima volta, indirizzare miratamente la luce curativa UVB, alla lunghezza d’onda di 308 nm, sulle zone delle pelle interessate dalla malattia. Diversi studi nazionali e internazionali mostrano che fin nell’85% dei casi, le zone della pelle miratamente irradiate sono guarite dopo 10-12 trattamenti.
Il periodo senza la psoriasi nelle zone trattate è paragonabile a quello delle fototerapie tradizionali. Dopo una PUVA/balneofototerapia esiste quindi un periodo senza recidive di circa 9-12 mesi.
I principali vantaggi sono:
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Dosaggio individuale (in base allo spessore delle placche psoriasiche)
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Preservazione della pelle sana, grazie alle irradiazioni di luce mirate (nella letteratura in lingua inglese: “targeted UVB therapy”)
Nel 2006 è stata inserita nella linea guida S3 della psoriasi la terapia UVB mirata mediante laser a eccimeri, che viene consigliata soprattutto nei casi di psoriasi poco estesa, con una diffusione inferiore al 10% della superficie corporea. Pertanto, essa risulta particolarmente adatta per:
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Placche circoscritte, di dimensioni ridotte, ad esempio gomiti, ginocchia, parte inferiore della gamba
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Zone problematiche come l’ombelico e le intertrigini (inguine, piega addominale, cavità ascellari, zona anale)
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Diffusione sul cuoio capelluto
4. Terapie sistemiche convenzionali
Nei pazienti con psoriasi da moderata a grave, spesso non è possibile ottenere un miglioramento soddisfacente solo attraverso una terapia locale o una fototerapia. In questi casi sono necessarie terapie sistemiche: trattamenti aggiuntivi con medicamenti sotto forma di compresse, iniezioni o infusioni.
Si distingue tra:
- Medicamenti convenzionali, non realizzati con tecnologie genetiche
- Biologici, sostanze realizzate con tecnologie genetiche
Poiché la decisione su quale medicamento utilizzare è strettamente dipendente dalla situazione individuale della malattia, devono essere tenuti in considerazione numerosi criteri, come:
- Tipologia e localizzazione dei focolai della psoriasi
- Malattie pregresse e concomitanti
- Controindicazioni esistenti
- Interazioni con altri medicamenti assunti
- Presenza di artrite psoriasica
- Condizioni di vita (ad es. desiderio di figli).
Questi medicamenti dovrebbero essere utilizzati solo dopo un’approfondita consultazione e visita da parte di medici con esperienza in tali terapie.
Le seguenti terapie sistemiche convenzionali sono state inserite nella linea guida S3 sulla terapia della psoriasi, e vengono prevalentemente attuate in Svizzera:
Apremilast
L’apremilast, autorizzato in Svizzera dal luglio 2015 per il trattamento della psoriasi volgare da moderata grave, agisce riducendo l’attività della cosiddetta fosfodiesterasi-4, una sostanza naturale presente nelle cellule del corpo. Ciò aiuta a ridurre i fattori infiammatori nelle cellule infiammatorie, che rivestono un ruolo importante nella psoriasi.
Questa sostanza viene assunta sotto forma di compresse e determina un notevole miglioramento della psoriasi su pelle, cuoio capelluto e unghie, riducendo rapidamente anche il prurito. Inoltre, con la sua efficacia contro l’artrite psoriasica, l’apremilast aiuta anche in caso di coinvolgimento articolare.
Ciclosporina
La ciclosporina, un peptide ad anello con azione immunosoppressiva, è autorizzata in Germania dal 1993 come medicamento per la terapia della psoriasi. Nella linea guida S3 sulla terapia della psoriasi, la ciclosporina viene consigliata per la terapia a induzione della psoriasi volgare da moderata a grave negli adulti, i quali non rispondono come sperato al trattamento con una terapia locale e/o alla fototerapia.
Le possibilità terapeutiche sono le seguenti:
- Terapia a breve termine con capsule (di norma) per alcuni mesi, che a intervalli può essere ripetuta
- Terapia continuativa a lungo termine (raramente) per un arco di tempo da uno a due anni.
Retinoidi
Dagli anni ’70, i retinoidi, derivati della vitamina A, vengono utilizzati nel trattamento della psoriasi volgare e sono oggi impiegati soprattutto nel trattamento delle mani e dei piedi, nel caso delle seguenti forme:
- Psoriasi pustolosa (formazione di pustole purulente)
- Psoriasi ipercheratosica (incallimento accentuato)
Nell’UE vengono impiegati altri medicamenti per la terapia della psoriasi, che in Svizzera non sono autorizzati. Grazie alla loro buona efficacia, in alcuni casi singoli vengono utilizzati ugualmente nella terapia della psoriasi, dopo una garanzia di assunzione delle spese da parte della rispettiva cassa malati.
Metotrexato
Il metotrexato è autorizzato in Svizzera per il trattamento della psoriasi volgare e viene somministrato sotto forma di compresse o, più spesso, di iniezioni una volta a settimana (maggiore biodisponibilità). Il metotrexato, in molti casi, agisce efficacemente anche contro l’artrite psoriasica, e pertanto viene somministrato spesso anche in caso di coinvolgimento articolare.
Esteri dell’acido fumarico
Gli esteri dell’acido fumarico sono autorizzati in Germania dal 1995 per la terapia della psoriasi volgare. La somministrazione avviene sotto forma di compresse, con un graduale aumento della dose per abituare l’organismo al medicamento. Nella linea guida S3, si attribuisce agli esteri dell’acido fumarico una buona efficacia nella terapia a induzione, anche grazie al favorevole profilo rischi-benefici nella terapia a lungo termine.
5. Biologici
Questa nuova classe di medicamenti viene realizzata attraverso biotecnologie, per poter agire nei processi immunologici all’interno dell’organismo. Poiché la loro azione è opposta a quella delle cosiddette citochine, essi bloccano soprattutto i processi infiammatori. Le citochine sono sostanze messaggere infiammatorie o proinfiammatorie, che vengono rilasciate dalle cellule fagocitarie del sistema immunitario, i macrofagi. A queste sostanze messaggere appartengono, tra le altre, il fattore di necrosi tumorale-alfa (TNF-α) e l’interleuchina-12/23 o l’interleuchina-17.
Grazie alla scoperta che la citochina TNF-α riveste un ruolo centrale nella formazione e nel mantenimento del processo infiammatorio nella psoriasi a placche da moderata a grave, negli ultimi anni sono stati sviluppati medicamenti innovativi ed efficaci. I bloccanti del TNF-α agiscono specificamente nel processo infiammatorio e possono determinarne la disattivazione. Le manifestazioni sulla pelle scompaiono spesso entro poche settimane, in alcuni casi persino completamente.
I biologici possono essere utilizzati nei pazienti con psoriasi a placche da moderata a grave a partire dagli otto anni di età, qualora le terapie tradizionali non abbiano mostrato un risultato soddisfacente, non possano essere impiegate per vari motivi medici o se non sono state tollerate.
I biologici agiscono molto rapidamente rispetto alle terapie sistemiche convenzionali, pertanto molti pazienti riportano un miglioramento dei sintomi già nelle prime settimane dall’inizio della terapia.
I biologici sono proteine che non possono essere assunte sotto forma di compresse, poiché verrebbero distrutte dall’acido gastrico. Pertanto, vengono somministrati come iniezioni sotto la pelle (in via sottocutanea) o dal medico come infusioni in vena (in via endovenosa).
Treat to Target
Secondo ricerche approfondite, una terapia della psoriasi ha particolare successo se tra il paziente e il medico curante vengono definitivi in modo chiaro le aspettative del paziente da una parte e gli obiettivi terapeutici realistici dall’altra. I dermatologi membri di DermaNet definiscono questi obiettivi insieme ai loro pazienti. In primo piano c’è il miglioramento della qualità di vita del paziente, e non solo gli obiettivi terapeutici relativi alla pelle. Si presta anche attenzione a malattie concomitanti, come l’ipertensione, l’obesità, la depressione, ecc.
